ЦЕЛЬ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

– оказание помощи человеку, испытывающему страдания и неспособному самостоятельно разобраться в причинах своего психического расстройства и тем более устранить его.

   С точки зрения здравого смысла, любая терапия, включая психоаналитическую, предполагает ориентацию на то, чтобы больной человек стал здоровым. Результаты лечения могут быть разными, но конечная терапевтическая цель остается неизменной. Возможно, поэтому в психоаналитической литературе основное внимание акцентируется на переосмыслении концептуальных и инструментальных аспектов психоанализа, в то время как цель аналитической терапии не подвергается сомнению и воспринимается как нечто само собой разумеющееся.

   Вместе с тем развитие теории и практики психоанализа с неизбежностью приводит к пониманию того, что постулируемая таким образом цель психоаналитической терапии является скорее нравственным императивом, чем конкретной составляющей аналитического процесса. Дело не только в том, что патология и норма, болезнь и здоровье – относительные понятия, зависящие от индивидуально-личностного и социокультурного видения взаимоотношений между человеком и обществом и, следовательно, цель терапии не представляется столь однозначной, как это может показаться на первый взгляд. Важно также иметь в виду, что в реальной практической деятельности психоаналитическая терапия является многоцелевой. Не случайно первоначально намеченная З. Фрейдом цель аналитической терапии корректировалась и изменялась по мере более чем столетнего периода развития психоанализа.

   На начальном этапе становления психоанализа целью терапии было освобождение пациента от его защемленных аффектов путем прорыва через инфантильную амнезию к патогенным травмам раннего детства, воспроизведения их в памяти и соответствующего отреагирования. Словом, цель аналитической терапии состояла в освобождении пациента от страданий, возникших вследствие его незнания причинной связи между болезнью и инфантильными переживаниями.

   Однако вскоре для З. Фрейда стало очевидным, что патологическим является не это незнание само по себе, а его причины, кроющиеся во внутренних сопротивлениях пациента и поддерживающие данное незнание. На основе подобного понимания целью аналитической терапии становится преодоление сопротивлений пациента. Если быть более точным, то цель терапии такова: в описательном смысле – восполнение изъянов воспоминаний пациента путем установления утраченных связей между прошлым и настоящим; в динамическом отношении – преодоление в сопротивлении вытеснения.

   В соответствии с этой целью в теории психоанализа рассматриваются разнообразные виды сопротивлений, а в практике психоанализа разрабатываются соответствующие техники, способствующие преодолению различных по формам и интенсивности проявлений сопротивления, включая сопротивление против раскрытия сопротивлений. В рамках постулируемой цели перенос, как важная составная часть психоаналитической терапии, выступает в качестве сопротивления и поэтому разрабатываемые техники лечения касаются и сопротивлений, и невроза переноса.

   С введением в психоанализ структурных представлений о психическом аппарате, что нашло свое отражение в работе З. Фрейда «Я и Оно» (1923), целью психоаналитической терапии стало оказание помощи пациенту в устранении дефектов Я, связанных с его защитными механизмами и адаптационными функциями. Психоаналитическая максима «где было Оно, должно стать Я» включает в себя методологическую установку на осознание не только вытесненного бессознательного, но и бессознательных чувств вины, не являющихся результатом вытеснения, но оказывающих на человека не менее, а нередко и более патогенное воздействие.

   Акцент многих психоаналитиков на объектных отношениях и механизмах защиты Я способствовал созданию разнообразных психоаналитических техник, предназначенных для выявления раннеинфантильных (не только эдипальных, но и доэдипальных) патогенных состояний, преодоления сопротивлений пациентов и разрешения невроза переноса. Одновременно происходило такое изменение цели терапии, в результате которого практика психоанализа стала все в большей степени ориентироваться на структурные изменения в психике пациента, предполагающие его нормальную, с точки зрения существующих экономических, политических и социокультурных условий, адаптацию к жизни. Эта тенденция нашла свое отражение как в психологии Я, представленной работами А. Фрейд (1895–1982), Х. Хартманна (1894–1970) и другими аналитиками, так и в психологии Самости, разработанной Х. Ко-хутом (1913–1981) и его последователями.

   Похоже, что на современном этапе развития психоанализа психоаналитическая терапия довольствуется именно этой целью. Впрочем, большего от нее и не требуется, особенно по отношению к тем пациентам, у которых внутриличностные конфликты являются результатом пониженной или нарушенной адаптационной способности Я.

   Но аналитику приходится иметь дело и с такими пациентами, вну-триличностные переживания которых обусловлены индивидуальными особенностями, не вписывающимися в рамки схематической нормальности, разделяемой обществом, официальными медицинскими учреждениями и теми специалистами, включая аналитиков, к которым они обращаются в надежде на облегчение их страданий. Очевидно, что при работе с подобными пациентами ориентация аналитика на структурные изменения Я с целью нормального функционирования в жизни в лучшем случае может привести к разочарованию их в психоанализе, поскольку адаптация к социокультурному миру не является для них столь проблематичной, как это может показаться на первый взгляд, а в худшем случае – к нивелировке их индивидуальных особенностей до схематической нормальности, в результате чего они окажутся здоровыми, с точки зрения общества, но несостоявшимися людьми, в плане возможной реализации присущих им уникальных задатков, способностей и дарований.

   Психоаналитику приходится иметь дело иногда и с такими пациентами, заболевание которых оказывается не только лучшим, но порой единственным способом существования в условиях жизни, порождающих и постоянно воспроизводящих невыносимые конфликтные ситуации. В этом случае нацеленность аналитической терапии на обретение человеком адаптационных способностей в существующих условиях жизни может привести к тому, что его исцеление окажется неоправданной жертвой, более тяжкой и невыносимой, чем прежнее заболевание. По этому поводу в «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) З. Фрейд замечал: «Бывают случаи, когда даже врач должен признать, что разрешение конфликта в форме невроза представляет собой самое безобидное и социально допустимое решение. Не удивляйтесь, что порой даже врач становится на сторону болезни, с которой он ведет борьбу. Ему не пристало играть лишь роль фанатика здоровья вопреки всем жизненным ситуациям, он знает, что в мире есть не только невротическое бедствие, но и реальное нескончаемое страдание, что необходимость может потребовать от человека пожертвовать своим здоровьем, и он знает, что такой жертвой одного человека часто сдерживается бесконечное несчастье многих других. Если можно сказать, что у невротика каждый раз перед лицом конфликта происходит бегство в болезнь, то следует признать, что в некоторых случаях это бегство вполне оправданно, и врач, понявший это положение вещей, молча отойдет в сторону, щадя больного».

   Таким образом, следует говорить не о единственной, пригодной на все случаи жизни цели аналитической терапии, а о ее целях, которые меняются в зависимости от индивидуально-личностных особенностей пациентов и их конкретно исторических условий жизни. Строго говоря, речь идет не о целях аналитической терапии, а о целях аналитика, предопределяющих направление его терапевтической деятельности не вообще, а при работе с теми или иными пациентами, каждый из которых является уникальной личностью.

   Это означает, что аналитик не должен быть фанатиком цели достижения нормальности и здоровья, представления о которых он почерпнул из контекста навязанных ему извне стереотипов мышления и поведения, а также опыта собственной жизни и учебного анализа. Напротив, ему следует с настороженностью отнестись к возможности оказаться в плену социокультурных и профессиональных установок, следование которым способствует не только оказанию эффективной помощи тем, кто спасается от скверны жизни «бегством в болезнь», но и возникновению распространенного нынче заболевания, сопровождающегося «бегством в здоровье». Во всяком случае, чтобы не стать жертвой своего нарциссического Я, развивающегося по мере упования на собственные терапевтические достижения и успехи, аналитику стоит задуматься над тем, а не оказывается ли осуществляемая им психоаналитическая терапия таковой, что исцеление пациента в действительности оборачивается для него, как, впрочем, и для самого аналитика, постаналитической паранойей.

   В целом можно, видимо, говорить о следующих целях психоаналитической терапии: во-первых, ее целью является не столько излечение, которое подчас осуществляется само по себе, или, напротив, оказывается проблематичным и недостижимым, сколько облегчение страданий пациентов (как однажды заметил З. Фрейд, повторив изречение одного мудрого врача: «Я облегчаю, Бог излечивает»); во-вторых, цель психоаналитической терапии заключается не столько в освобождении пациента от отдельного невротического симптома, аномалий характера или болезни в целом, сколько в изменении его взглядов на окружающий мир, других людей, самого себя и свое заболевание; в-третьих, целью терапии является не структурная модификация психики пациента, сознательно или бессознательно навязанная аналитиком в процессе лечения, а предоставление ему возможности внутреннего выбора жизненных ориентиров, способных изменить его образ мышления и поведения; в-четвертых, цель психоаналитической терапии состоит не в излечении любой ценой, в том числе ценой устранения душевных переживаний, возникающих у человека в связи с его внутрипсихическими конфликтами, а в пробуждении его конструктивного потенциала, ориентированного на развитие Самости, способности к сопереживанию и состраданию, потребности в сопричастности с жизнью; в-пятых, целью терапии является не столько разрешение внутрипсихических конфликтов, сколько создание психологических предпосылок для становления человека зрелым, самостоятельным, способным творчески решать возникающие перед ним проблемы и нести ответственность за свои решения.